【市内在住の59~16歳の方】新型コロナワクチン接種意向調査・基礎疾患調査

  1. 入力1
  2. 入力2
  3. 入力3
  4. 回答送信

    Q3. 氏名 (必須)
     

    メールアドレス
     

    電話番号 (必須)
     

    Q4. 生年月日 (必須)西暦から8桁で入力をお願いします。
     

    Q5. 券番号 (必須)
     

    Q6. 接種の希望の有無 (必須)

    Q7. 希望接種曜日
     ※接種計画の参考とするものです。ご希望にお応えできるものではありませんので、ご了承ください。

    Q8. 基礎疾患の有無 (必須)

    Q9. 基礎疾患一覧
    以下の病気や状態の方で、通院/入院している方

    Q10. 集団接種・個別接種の選択 (必須)

    Q11. かかりつけ医療機関での接種希望 (必須)

    Q12. かかりつけの医療機関ですか? (必須)

    この医療機関は、かかりつけ患者限定です。
    かかりつけ患者でない方は、この医療機関では接種を受けることはできません。