Q7. 希望接種曜日
　※接種計画の参考とするものです。ご希望にお応えできるものではありませんので、ご了承ください。
月火水木金土日いつでもよい

Q8. 基礎疾患の有無 (必須)
基礎疾患はない基礎疾患はある

Q9. 基礎疾患一覧
以下の病気や状態の方で、通院／入院している方
０１ 慢性の呼吸器の病気０２ 慢性の心臓病（高血圧を含む。）０３ 慢性の腎臓病０４ 慢性の肝臓病（肝硬変等）０５ インスリンや飲み薬で治療中の糖尿病又は他の病気を併発している糖尿病０６ 血液の病気（ただし、鉄欠乏性貧血を除く。）０７ 免疫の機能が低下する病気（治療や緩和ケアを受けている悪性腫瘍を含む。）０８ ステロイドなど、免疫の機能を低下させる治療を受けている方０９ 免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患１０ 神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態（呼吸障害等）１１ 染色体異常１２ 重症心身障害（重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態）１３ 睡眠時無呼吸症候群１４ 重い精神疾患（精神疾患の治療のために医療機関に入院している、精神障害者保健福祉手帳を所持している、又は自立支援医療（精神通院医療）で「重度かつ継続」に該当する場合）や知的障害（療育手帳を所持している場合）１５ 基準（ＢＭＩ３０以上）を満たす肥満の方

Q10. 集団接種・個別接種の選択 (必須)
集団接種：不二羽島文化センター個別接種：かかりつけ医療機関集団接種、個別接種の早ければどちらでもよい

Q11. かかりつけ医療機関での接種希望 (必須)
０１ 青山内科０２ あさこうクリニック０３ 浅野内科こどもクリニック０４ 岩佐医院０５ いわたクリニック０６ 大島内科クリニック０７ 小川医院０８ 小田内科０９ 加地内科１０ 河合胃腸科クリニック１１ かわむら内科胃腸科１２ 黒田医院１３ さの内科クリニック１４ 田中整形外科１５ ながき内科クリニック１６ 長良川クリニック１７ 羽島皮膚科・内科１８ 不破医院１９ 丸の内クリニック２０ 村上診療所２１ 山田医院２２ 渡邉医院

Q12. かかりつけの医療機関ですか？ (必須)
はいいいえ